AANVRAAG LIDMAATSCHAP VAT

PERSOONLIJKE en CONTACTGEGEVENS

Naam: *

Voornaam: *

Straat *

Nr *

Postcode *

Gemeente *

Club: *

Geboortedatum *

E-mail *

telefoonnummer

Pasfoto

Indien je de pasfoto hier niet kan uploaden, gelieve deze dan per e-mail te bezorgen aan sietske@atletiek.be

Enkel wanneer we de pasfoto hebben, kunnen we ook de VAT-kaart aanmaken.

Diploma's / Getuigschrijften

Discipline(s)

Jaar van behalen diploma

Specialisatie atletiekdisciplines

Geef training aan volgende leeftijdsgroep(en)

Geeft training bij atletiekclub

Vermeld hier alle clubs waar je training geeft

eventuele commentaar

Wij danken jou alvast voor jouw inschrijving.

* = Invoer verplicht