Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
 
Interventie keuze:
Triage & Advies
 
Mental coaching
 
 (Bedrijfs)psychologische zorg
 
  
  
Let op! Bij dit product wordt de zorgverzekering van de medewerker niet aangesproken.
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Contactgegevens aanvrager:
 
  
 
 
Let op! Er is geen arts betrokken bij dit traject, er kan geen aanspraak worden gemaakt op de zorgverzekering van de medewerker.
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Contactgegevens verwijzer:
 
  
 
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Contactgegevens werkgever:
 
  
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Contactgegevens cliënt:
 
  
dd-mm-jjjj
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
Gegevens m.b.t. de factuur:
 
 
  
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
 
Voorwaarden aanspraak zorgverzekering
U heeft gekozen voor product Cenzo-CURA. Daarmee verzoekt u Cenzo de zorgverzekering van de medewerker aan te spreken.
Wij zullen ons inspannen om de zorgverzekering van de medewerker aan te spreken, maar hier zijn een aantal voorwaarden aan verbonden.

De zorgverzekeraar vergoedt indien:.
  • Cliënt akkoord gaat met aanspraak op zijn/haar zorgverzekering
  • Er sprake is van problematiek die voldoet aan de voorwaarden van de GBGGZ
  • Er een geldige verwijsbrief van de huis- of bedrijfsarts in het bezit is van de psycholoog
  • Er nog budget beschikbaar is vanuit de zorgverzekering
Indien aan bovenstaande voorwaarden wordt voldaan, worden de zorgverrichtingen, die binnen de behandeling geleverd worden, door de zorgverzekeraar vergoed. U betaalt in dat geval uitsluitend de kosten van de arbocuratieve dienstverlening (welke een zorgverzekeraar niet kan/mag vergoeden en bestaat uit o.a. de re-integratie-inspanningen, communicatie en verslaglegging, wachtlijstbemiddeling, Cenzo-kwaliteitssysteem, tevredenheidsonderzoek, jaarrapportage, enz.).
 
Akkoord met bovengenoemde voorwaarden.
Aanmeldformulier
Individuele interventie
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Cenzo voldoet aan de privacywetgeving. Bekijk hier ons privacybeleid.
 
Driegesprek: 
  
 
 
Medewerker is akkoord met de inzet van Cenzo. 
 
Voer in geval van een adres in het buitenland hier de fictieve postcode 9999 AA in én vermeld de juiste postcode in het 'opmerkingen' veld aan het eind van dit formulier.
Dit is o.a. nodig om de werknemer uit te nodigen voor een online cliëntenportaal. Indien u dit nr niet heeft verzoeken wij u de werknemer te vragen dit aan ons door te geven.
Ter ondersteuning bij het tot stand brengen van de re-integratie, kan een gesprek met werknemer, leidinggevende en psycholoog worden ingepland.
Volgens vigerende privacy wetgeving, moet er een akkoord van de medewerker verkregen zijn om een aanmelding te mogen doen en zijn/haar persoonsgegevens aan ons door te geven.
Zorg dat u deze toestemming van de medewerker verkregen hebt en vink dit ter bevestiging in dit formulier aan.