Triageformulier

 

Welkom bij de digitale intake van Fysiotherapie Bredero.
Dit formulier helpt ons uw klachten vooraf te begrijpen en u zo sneller te kunnen helpen. 
Het invullen duurt ±3 minuten.

Dit formulier maakt onderdeel uit van een pilotonderzoek binnen onze praktijk, waarin we een nieuwe digitale werkwijze (“hybride zorg”) testen om de intake te verbeteren.
De antwoorden die u geeft worden uitsluitend gebruikt voor de voorbereiding van uw intake en anoniem voor de evaluatie van deze pilot.
Uw gegevens worden volgens de AVG verwerkt en niet gedeeld met derden.

Let op: dit formulier is géén medische diagnose.
 

 

Persoonlijke gegevens:

dd-mm-jjjj

Bedankt voor het invullen!

Hartelijk dank voor het invullen van de digitale intake.
Klik op Verzenden om uw digitale intake te versturen. Na het verzenden wordt u automatich teruggestuurd naar de homepagina. 
Onze frontoffice neemt daarna zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen.

We kijken ernaar uit om u snel en goed te kunnen helpen.

* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl