Aanvraag Groepsannuleringsverzekering Ik kies zelf van a.s.r.

Uw ANVR-nr. *

Telefoonnummer reisburo *

Voor- en achternaam medewerk(st)er: *

E-mailadres reisburo of medewerk(st)er *

Ingangsdatum en dekking

Ingangsdatum reis *

Einddatum reis *

Boekingsdatum *

Totale reis- of huursom € *

Verzekerde(n)

Aantal personen, incl. begeleiding *

(De namen met voorletters en geboortedata van alle deelnemers dienen als bijlage meegestuurd te worden)

Premie en dekking

Excl. € 3,50 poliskosten en 21% Assurantiebelasting.

Verzekeringnemer

Naam instelling *

Postcode *

Huisnr. *

Toevoeging

Adres *

Woonplaats *

Telefoonnr. *

IBAN Rekeningnr. *

E-mailadres verz.nemer *

Overige mededelingen

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar betrokken
(geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *

Nee

Ja, graag toelichten

Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, in de afgelopen 8 jaar verdacht
van of veroordeeld voor een strafbaar feit? *

Nee

Ja, graag toelichten

U heeft verklaard dat:

U de volledige tekst van alle vragen heeft gelezen;

Ik kies zelf van a.s.r. uw ingevulde persoonsgegevens mag controleren.
Hoe zij dit doen kunt u lezen op www.asr.nl/ikkieszelf/identiteitscontrole

Antwoorden juist en volledig zijn;

U gewezen bent op de polisvoorwaarden.
Deze vindt u op www.asr.nl/ikkieszelf/voorwaarden

U akkoord bent dat Ik kies zelf van a.s.r. informatie digitaal aan u kan verstrekken;

U de afgesproken premie en kosten betaalt als u de polis ontvangt die volgens deze
aanvraag is opgemaakt;

Ik kies zelf van a.s.r. informatie over uw schade- en verzekeringsverleden mag opvragen
bij andere verzekeraars en adviseurs;

U op de hoogte bent van de bedenktermijn: als u de verzekering toch niet wilt, kunt u
deze binnen 14 dagen annuleren;

Ik ga akkoord *

Opmerkingen:

Belangrijk: Aan deze polis aanvraag kunnen geen rechten ontleend worden. Ik kies zelf van a.s.r.
kan op basis van deze gegevens het risico afwijzen of accepteren tegen afwijkende premie en/of voorwaarden!

* = Invoer verplicht