Aanvraagformulier
terugbetaling gezinskorting
2025 - 2026

Naam en Voornaam: *

Adres: *

Postcode en woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Verklaart hierbij de volgende kinderen te hebben ingeschreven bij FC Landen:

Naam en voornaam 1ste kind : *

Geboortedatum 1ste kind: *

1ste kind spelend in categorie : *

Naam en voornaam 2de kind :

Geboortedatum 2de kind:

2de kind spelend in categorie :

Naam en voornaam 3de kind :

Geboortedatum 3de kind:

3de kind spelend in categorie :

Naam en voornaam 4de kind :

Geboortedatum 4de kind:

4de kind spelend in categorie :

Naam en voornaam 5de kind :

Geboortedatum 5de kind:

5de kind spelend in categorie :

Voor het 2de kind zal een bedrag van 15 € terugbetaald worden,
vanaf een 3de kind ontvangt u een terugbetaling van 20 €.

Ik wens de terugbetaling van de gezinskorting te ontvangen op het volgende rekeningnummer: *

Rekeningnummer op naam van:

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl