Ik_leer-anders-concentratie-training

Aanmelding Ik leer anders Concentratietraining

Naam deelnemer (één deelnemer per formulier)

Voornaam en achternaam deelnemer

Telefoonnummer whatsapp

E-mail

Geboortedatum

Factuurgegevens

(Organisatie / praktijk)

Contactpersoon/tussenpersoon

Adres en huisnummer

Postcode

Plaats

Land

E-mailadres factuur

Telefoonnummer

Klacht

Van welke klacht heb je het meeste last?

Vragenlijst externe prikkelverwerking (hoogsensitief / HSP)

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Ben je snel afgeleid door uitwendige prikkels? [1=Nooit 10=Altijd]

2. Altijd extreem bewust van je omgeving? [1=Nooit 10=Altijd]

3. Schrik je snel? [1=Nooit 10=Altijd]

4. Last van veranderingen in je leven? [1=Nooit 10=Altijd]

5. Ervaar je stress in een drukke omgeving? [1=Nooit 10=Altijd]

6. Last van veranderingen in je leven? [1=Nooit 10=Altijd]

7. Heb je regelmatig behoefte om je terug te trekken een stille ruimte? [1=Nooit 10=Altijd]

8. Last van scherp licht, sterke geuren, ruwe kledingstoffen of harde geluiden in de buurt? [1=Nooit 10=Altijd]

9. Kun je de informatie niet meer verwerken als er teveel geluiden of gesprekken tegelijkertijd plaats vinden. [1=Nooit 10=Altijd]

10. Kun je de informatie niet meer waarnemen als er teveel visuele prikkels binnen komen. [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst bij concentratieproblemen

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af). [1=Nooit 10=Altijd]

2. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst). [1=Nooit 10=Altijd]

3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is). [1=Nooit 10=Altijd]

4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel aan een taak, maar raakt al snel afgeleid). [1=Nooit 10=Altijd]

5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet). [1=Nooit 10=Altijd]

6. Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen). [1=Nooit 10=Altijd]

7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon). [1=Nooit 10=Altijd]

8. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders). [1=Nooit 10=Altijd]

9. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen). [1=Nooit 10=Altijd]

Mijn bestelling

Training excl btw (40 sessies van 30 minuten binnen 4 maanden)

€

Btw 21%

€

Apparatuur (band met elektrode)

Kosten excl btw

€

Btw 21%

€

Extra losse band
zonder elektrode

Kosten excl btw

€

Btw 21%

€

Kosten totaal

€

Ruimte voor
opmerkingen:

Ik leer anders Concentratie training is onderdeel van de Brainmarker. Ik ga akkoord met de voorwaarden en privacy statement van Brainmarker

Ik geef toestemming te mailen