brainmarker_neurotraining

Naam deelnemer (één deelnemer per formulier)

Voornaam en achternaam deelnemer

Telefoonnummer whatsapp

E-mail

Geboortedatum

Factuurgegevens

(Organisatie / praktijk)

Contactpersoon/tussenpersoon

Adres en huisnummer

Postcode

Plaats

Land

E-mailadres factuur

Telefoonnummer

Klacht

Van welke klacht heb je het meeste last?

Vragenlijst externe prikkelverwerking (hoogsensitief / HSP)

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Ben je snel afgeleid door uitwendige prikkels? [1=Nooit 10=Altijd]

2. Altijd extreem bewust van je omgeving? [1=Nooit 10=Altijd]

3. Schrik je snel? [1=Nooit 10=Altijd]

4. Last van veranderingen in je leven? [1=Nooit 10=Altijd]

5. Ervaar je stress in een drukke omgeving? [1=Nooit 10=Altijd]

6. Heb je regelmatig behoefte om je terug te trekken een stille ruimte? [1=Nooit 10=Altijd]

7. Last van scherp licht, sterke geuren, ruwe kledingstoffen of harde geluiden in de buurt? [1=Nooit 10=Altijd]

8. Kun je de informatie niet meer verwerken als er teveel geluiden of gesprekken tegelijkertijd plaats vinden. [1=Nooit 10=Altijd]

9. Kun je de informatie niet meer waarnemen als er teveel visuele prikkels binnen komen. [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst bij concentratieproblemen

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af). [1=Nooit 10=Altijd]

2. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst). [1=Nooit 10=Altijd]

3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is). [1=Nooit 10=Altijd]

4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel aan een taak, maar raakt al snel afgeleid). [1=Nooit 10=Altijd]

5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet). [1=Nooit 10=Altijd]

6. Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen). [1=Nooit 10=Altijd]

7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon). [1=Nooit 10=Altijd]

8. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders). [1=Nooit 10=Altijd]

9. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen). [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst bij chronische vermoeidheid

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Ik heb last van vermoeidheid. [1=Nooit 10=Altijd]

2. Ik ben gauw moe. [1=Nooit 10=Altijd]

3. Ik vind dat ik weinig doe op een dag. [1=Nooit 10=Altijd]

4. Ik heb onvoldoende energie voor het leven van alledag. [1=Nooit 10=Altijd]

5. Lichamelijk voel ik me uitgeput. [1=Nooit 10=Altijd]

6. Ik heb problemen om met dingen te beginnen. [1=Nooit 10=Altijd]

7. Ik heb problemen om helder na te denken. [1=Nooit 10=Altijd]

8. Ik heb geen zin om iets te ondernemen. [1=Nooit 10=Altijd]

9. Geestelijk voel ik me uitgeput. [1=Nooit 10=Altijd]

9. Als ik ergens mee bezig ben, kan ik mijn gedachten er niet bijhouden. [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst stress bij jongeren

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Ik voel me gehaast of opgejaagd. [1=Nooit 10=Altijd]

2. Ik heb onvoldoende tijd om te doen wat ik wil. [1=Nooit 10=Altijd]

3. Ik heb het te druk. [1=Nooit 10=Altijd]

4. Ik ben bezorgd over mijn cijfers en school. [1=Nooit 10=Altijd]

5. Ik ben bang of nerveus. [1=Nooit 10=Altijd]

6. Ik ben boos. [1=Nooit 10=Altijd]

7. Ik ben ongelukkig. [1=Nooit 10=Altijd]

8. Ik slaap slecht. [1=Nooit 10=Altijd]

9. Ik maak ruzie met mijn vrienden. [1=Nooit 10=Altijd]

10. Ik voel me alleen. [1=Nooit 10=Altijd]

11. Ik heb vaak buikpijn en/of hoofdpijn. [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst stress bij volwassenen

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Hoe vaak ben je overstuur geweest door iets dat onverwachts gebeurde? [1=Nooit 10=Altijd]

2. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat je niet in staat was, belangrijke dingen in je leven onder controle te houden? [1=Nooit 10=Altijd]

3. Hoe vaak heb je je zenuwachtig en onder spanning gevoeld? [1=Nooit 10=Altijd]

4. Hoe vaak heb je irriterende moeilijkheden (of dingen die je tegen zaten) verkeerd aangepakt? [1=Nooit 10=Altijd]

5. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat je verkeerd omging met belangrijke veranderingen die zich voordeden? [1=Nooit 10=Altijd]

6. Hoe vaak was je onzeker over je vermogen om persoonlijke problemen aan te pakken? [1=Nooit 10=Altijd]

7. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat de dingen je tegenzaten? [1=Nooit 10=Altijd]

8. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat je niet opkon tegen de dingen die je moest doen? [1=Nooit 10=Altijd]

9. Hoe vaak lukte het niet om irritaties in je leven onder controle te houden? [1=Nooit 10=Altijd]

10. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat je de dingen niet de baas was? [1=Nooit 10=Altijd]

11. Hoe vaak heb je je boos gemaakt om dingen die buiten je controle om gebeurden? [1=Nooit 10=Altijd]

12. Hoe vaak heb je gemerkt dat je aan het denken was over dingen die je moest gaan volbrengen? [1=Nooit 10=Altijd]

13. Hoe vaak had je geen controle over de manier waarop je je tijd besteedde? [1=Nooit 10=Altijd]

14. Hoe vaak heb je het gevoel gehad dat moeilijkheden zich zo hoog opstapelden dat je ze niet te boven kon komen? [1=Nooit 10=Altijd]

Vragenlijst bij hyperactiviteit en impulsiviteit

Geef aan of de stelling voor jou 'nooit' of 'altijd' geldt. Waarbij nooit = 1 en altijd = 10. Denk niet te lang na bij het antwoorden, maar geef het cijfer dat het eerst in je opkomt.

1. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn of haar stoel. [1=Nooit 10=Altijd]

2. Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten). [1=Nooit 10=Altijd]

3. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is. (NB Bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid. [1=Nooit 10=Altijd]

4. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten. [1=Nooit 10=Altijd]

5. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is bijvoorbeeld niet in staat om lang stil te zitten, of voelt zich daarbij ongemakkelijk, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkene onrustig of moeilijk bij te houden vinden). [1=Nooit 10=Altijd]

6. Praat vaak excessief veel. [1=Nooit 10=Altijd]

7. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek). [1=Nooit 10=Altijd]

8. Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld wachten in een rij). [1=Nooit 10=Altijd]

9. Stoort vaak anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij activiteiten van anderen of neemt deze over). [1=Nooit 10=Altijd]

Mijn bestelling

Training excl btw (40 sessies van 30 minuten binnen 4 maanden)

€

Btw 21%

€

Apparatuur (band met elektrode)

Kosten excl btw

€

Btw 21%

€

Extra losse band
zonder elektrode

Kosten excl btw

€

Btw 21%

€

Kosten totaal

€

Ruimte voor
opmerkingen:

Onze neurofeedbacktraining is zonder risico. Echter, in bepaalde situaties is deze training minder effectief of niet geschikt:

Antidepressiva medicatie heeft invloed op je hersenactiviteit. Dat betekent dat je brein minder reageert op de positieve feedback die we tijdens de training geven. Trainen met deze medicatie is daarom niet mogelijk helaas.

Bij neurologische aandoeningen en fibromyalgie kun je helaas niet trainen. De complexiteit van deze aandoeningen vereist een andere benadering dan wat onze training biedt.

Gebruik je ADHD-medicatie zoals methylfenidaat of dexamfetamine? Dan is neurotraining wél mogelijk. Maar neem even contact met ons op voordat je start.

Ik heb de informatie hierboven gelezen en weet dat het goed is om even telefonisch contact op te nemen als één van de genoemde situaties op mij van toepassing is: 06-33036265.

Ik leer anders Concentratie training is onderdeel van de Brainmarker. Ik ga akkoord met de voorwaarden en privacy statement van Brainmarker

Ik geef toestemming te mailen