Aanvraagformulier vergunning organiseren kansspel

Aanvrager

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Functie binnen organisatie *

Organisatie

Naam vereniging *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Aantal leden / donateurs *

Algemene informatie kansspel

Aard en opzet van het kansspel *

Loterij

Rebus

Tombola

Anders, namelijk

Doel van het kansspel *

Het voor het doel benodigde bedrag *

Het voor het doel reeds bijeengebrachte bedrag *

Inkomsten

Wijze waarop en het tijdvak waarin de deelnemingsbewijzen in omloop worden gebracht *

Aantal deelnemingsbewijzen (loten) *

Bedrag en inleg *

Uitgaven

De deelnemersbewijzen (loten) worden in omloop gebracht *

Met eigen krachten (kosteloos)

Met eigen krachten (tegen vergoeding)

Door wederverkopers

Anders, namelijk

Vergoeding eigen krachten *

Vergoeding wederverkopers *

Vergoeding bij anders *

Onkosten

Onkosten drukwerk

Onkosten reclame (waaronder advertenties)

Onkosten recht TPG Post

Onkosten overig

Kansspelbelasting

Korte omschrijving prijzenpakket *

Aankoopbedrag van de prijzen en premies *

Verkoopwaarde van om niet te verkrijgen prijzen en premies *

Gezamelijke waarde van prijzen en premies *

Prijsbepaling

Datum *

Tijd *

Plaats prijsbepaling *

Wijze waarop prijsbepaling zal plaatsvinden *

Prijsbepaling geschiedt door:

Achternaam *

Voorletter(s) *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres

signaturedata

* = Invoer verplicht