Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schadeformulier algemeen (zakelijk)
Gegevens betreffende verzekering
Soort verzekering:
Polisnummer(s):
Verzekeraar:
Gegevens verzekeringnemer
Bedrijfsnaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode en plaats:
*
Plaats:
*
IBAN rekeningnummer:
*
Contactpersoon
Invuller formulier:
*
E-mailadres:
*
Telefoon:
*
Schademelding
Is deze schade al bij ons gemeld?
*
Ja
Nee
Wanneer heeft u de schade gemeld?
dd-mm-jjjj
Hoe heeft u de schade gemeld?
E-mail
Telefoon
Post
Aan wie heeft u de schade gemeld?
Floortje van Eijk
Ruud Vis
Sofia de Lange
Tim van Niekerk
Een andere medewerker
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen?
*
Ja
Nee
Wat is het schadenummer?
Datum van de schade
Schadedatum:
*
dd-mm-jjjj
Hoe laat?
Plaats van de schade
Soort locatie:
Adres:
Plaats:
Veroorzaker
Is de schade door iemand die in dienst is van het bedrijf (eigenaar of werknemer) veroorzaakt?
*
Ja
Nee
Is de veroorzaker bij u bekend?
Ja
Nee
Is de schade veroorzaakt door een instantie of persoon?
Instantie
Persoon
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Bedrijfsnaam:
*
Contactpersoon:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
IBAN rekeningnummer:
Omschrijving van de schade
Geef hier een omschrijving van de schade:
*
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Ik wil nog een schade melden.
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Ik wil nog een schade aan mijn woning melden.
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Herstelbaarheid en reparatie
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Is bekend wie de reparatie uitvoert?
Ja
Nee
Bedrijfsnaam:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Aan wie moet de uitkering worden gedaan?
Verzekerde
Reparateur
IBAN rekeningnummer:
Bij welke instantie is er aangifte gedaan?
Is er aangifte bij de politie gedaan?
*
Ja
Nee
Niet van toepassing
Welk bureau:
Procesverbaal nummer:
Stuur een afschrift van de aangifte mee met uw schademelding.
Waarom heeft u geen aangifte gedaan?
Toevoegen bijlagen
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar
schade@vmdkoster.nl
.
Per post toesturen kan natuurlijk ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
CIS-databank en verwerking persoonsgegevens
De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.
Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op
www.stichtingcis.nl
.
NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement:
www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/
Ondertekening
Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld.
*
Plaats:
*
Volledige naam:
*
E-mailadres:
*
*
=
Invoer verplicht
Bezig met initialiseren . . .
Een ogenblik geduld alstublieft
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Bezig met initialiseren . . .