Om du vill rapportera en biverkning eller andra säkerhetsrelaterade uppgifter till Lundbeck ber vi att du fyller i nedanstående formulär. Överallt där termen ”biverkning” används kan även andra säkerhetsrelaterade uppgifter uppges.
Fält som är märkta med * är obligatoriska. Ange inga personuppgifter såsom fullständigt namn, adress och personnummer när du fyller i formuläret.
I formuläret finns det utrymme för att fylla i uppgifter om vem det är som rapporterar en biverkning eller andra säkerhetsrelaterade uppgifter, vem patienten är, vilken typ av läkemedel från Lundbeck det rör samt detaljerade uppgifter om biverkningen. Även uppgifter om andra sjukdomar som patienten hade och/eller ytterligare läkemedel som patienten tog kan uppges.
Alla uppgifter som rapporteras till Lundbeck blir bedömda av en anställd som handlägger patientsäkerhetsfrågor. I en del fall kan Lundbeck göra den bedömningen att det vore önskvärt med ytterligare uppgifter för att kunna bedöma biverkningen. Det är helt och hållet frivilligt att samtycka till att Lundbeck tar kontakt med dig.
Får Lundbeck kontakta dig? *
Ange vilket sätt som du helst vill bli kontaktad på *
Vem är du som rapporterar biverkningen?
Är du patienten som har fått biverkningen? *
Förhållande till patienten
Beskriv hur du fick kännedom om biverkningen
I vilket land uppkom biverkningen/biverkningarna? *
<Välj Land> Afghanistan Albanien Algeriet Amerikanska Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua och Barbuda Argentina Armenien Aruba Australien Azerbajdzjan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Sint Eustatius och Saba Bosnien och Hercegovina Botswana Bouvetön Brasilien Brittiska territoriet i Indiska oceanen Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Caymanöarna Centralafrikanska republiken Chile Cocosöarna (Keelingöarna) Colombia Cooköarna Costa Rica Curaçao Cypern Danmark Demokratiska republiken Kongo Djibouti Dominica Dominikanska republiken Ecuador Egypten Ekvatorialguinea El Salvador Elfenbenskusten Eritrea Estland Etiopien Falklandsöarna (Malvinas) Fiji Filippinerna Finland Frankrike Franska Guyana Franska Polynesien Franska södra territorierna Färöarna Förenade Arabemiraten Förenta staternas mindre öar i Oceanien Gabon Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grekland Grenada Grönland Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard- och McDonaldöarna Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran, Islamiska republiken Irland Island Isle of Man Israel Italien Jamaica Japan Jemen Jersey Jordanien Julön Jungfruöarna (amerikanska) Jungfruöarna (brittiska) Kambodja Kamerun Kanada Kanarieöarna Kap Verde Kazakstan Kenya Kina Kirgizistan Kiribati Komorerna Kongo Korea, Demokratiska folkrepubliken Korea, Republiken Kosovo Kroatien Kuba Kuwait Laos folkdemokratiska republiken Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau Madagaskar Makedonien Malawi Malaysia Maldiverna Mali Malta Marocko Marshallöarna Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien (Federerade staterna) Moldavien Monaco Mongoliet Montenegro Montserrat Moçambique Myanmar Namibia Nauru Nederländerna Nederländska Antillerna Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Nordmarianerna Norfolkön Norge Nya Kaledonien Nya Zeeland Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nya Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Rumänien Rwanda Ryska federationen Réunion Saint Kitts och Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre och Miquelon Saint Vincent och Grenadinerna Saint-Barthélemy Salomonöarna Samoa San Marino Sankta Helena Saudiarabien Schweiz Senegal Serbien Seychellerna Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakien Slovenien Somalia Spanien Sri Lanka Storbritannien Sudan Surinam Svalbard och Jan Mayen Sverige Swaziland Sydafrika Sydgeorgien och Sydsandwichöarna Sydsudan Syriska arabiska republiken São Tomé och Príncipe Tadzjikistan Taiwan, Republiken Kina Tanzania, Förenade republiken Tchad Thailand Tjeckien Togo Tokelau Tonga Trinidad och Tobago Tunisien Turkiet Turkmenistan Turks- och Caicosöarna Tuvalu Tyskland Uganda Ukraina Ungern Uruguay USA Uzbekistan Vanuatu Vatikanstaten (Heliga stolen) Venezuela Vietnam Vitryssland Västsahara Wallis- och Futunaöarna Zaire Zambia Zimbabwe Åland Österrike Östtimor
Var läkemedlet från Lundbeck inhandlat i landet där biverkningen/biverkningarna uppkom?
I vilket land inhandlades läkemedlet från Lundbeck? *
<Välj Land> Afghanistan Albanien Algeriet Amerikanska Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua och Barbuda Argentina Armenien Aruba Australien Azerbajdzjan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Sint Eustatius och Saba Bosnien och Hercegovina Botswana Bouvetön Brasilien Brittiska territoriet i Indiska oceanen Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Caymanöarna Centralafrikanska republiken Chile Cocosöarna (Keelingöarna) Colombia Cooköarna Costa Rica Curaçao Cypern Danmark Demokratiska republiken Kongo Djibouti Dominica Dominikanska republiken Ecuador Egypten Ekvatorialguinea El Salvador Elfenbenskusten Eritrea Estland Etiopien Falklandsöarna (Malvinas) Fiji Filippinerna Finland Frankrike Franska Guyana Franska Polynesien Franska södra territorierna Färöarna Förenade Arabemiraten Förenta staternas mindre öar i Oceanien Gabon Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grekland Grenada Grönland Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard- och McDonaldöarna Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran, Islamiska republiken Irland Island Isle of Man Israel Italien Jamaica Japan Jemen Jersey Jordanien Julön Jungfruöarna (amerikanska) Jungfruöarna (brittiska) Kambodja Kamerun Kanada Kanarieöarna Kap Verde Kazakstan Kenya Kina Kirgizistan Kiribati Komorerna Kongo Korea, Demokratiska folkrepubliken Korea, Republiken Kosovo Kroatien Kuba Kuwait Laos folkdemokratiska republiken Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macau Madagaskar Makedonien Malawi Malaysia Maldiverna Mali Malta Marocko Marshallöarna Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien (Federerade staterna) Moldavien Monaco Mongoliet Montenegro Montserrat Moçambique Myanmar Namibia Nauru Nederländerna Nederländska Antillerna Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Nordmarianerna Norfolkön Norge Nya Kaledonien Nya Zeeland Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nya Guinea Paraguay Peru Pitcairn Polen Portugal Puerto Rico Qatar Rumänien Rwanda Ryska federationen Réunion Saint Kitts och Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre och Miquelon Saint Vincent och Grenadinerna Saint-Barthélemy Salomonöarna Samoa San Marino Sankta Helena Saudiarabien Schweiz Senegal Serbien Seychellerna Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakien Slovenien Somalia Spanien Sri Lanka Storbritannien Sudan Surinam Svalbard och Jan Mayen Sverige Swaziland Sydafrika Sydgeorgien och Sydsandwichöarna Sydsudan Syriska arabiska republiken São Tomé och Príncipe Tadzjikistan Taiwan, Republiken Kina Tanzania, Förenade republiken Tchad Thailand Tjeckien Togo Tokelau Tonga Trinidad och Tobago Tunisien Turkiet Turkmenistan Turks- och Caicosöarna Tuvalu Tyskland Uganda Ukraina Ungern Uruguay USA Uzbekistan Vanuatu Vatikanstaten (Heliga stolen) Venezuela Vietnam Vitryssland Västsahara Wallis- och Futunaöarna Zaire Zambia Zimbabwe Åland Österrike Östtimor
Vem var det som fick biverkningen?
Är patienten gravid eller var hon gravid medan hon fick behandling med läkemedlet från Lundbeck *
Lägg gärna till alla tillgängliga uppgifter om utfallet eller aktuell graviditetsstatus.
Vilket läkemedel från Lundbeck fick patienten behandling med?
Lägg till ett läkemedel åt gången. Det finns möjlighet att fylla i fler uppgifter längst ned på sidan.
Vad heter läkemedlet från Lundbeck som misstänks ha orsakat biverkningen *
---Välj ett--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Annat (specificera)
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet från Lundbeck.
Hur ofta tas/togs eller administreras/administrerades läkemedlet från Lundbeck?
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Får/fick patienten behandling med mer än en sorts läkemedel från Lundbeck?
Annat läkemedel från Lundbeck
Vilket läkemedel från Lundbeck fick patienten behandling med? *
---Välj ett--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Annat (specificera)
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet från Lundbeck.
Hur ofta tas/togs eller administreras/administrerades läkemedlet från Lundbeck?
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Vilket läkemedel från Lundbeck fick patienten behandling med? *
---Välj ett--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Annat (specificera)
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet från Lundbeck.
Hur ofta tas/togs eller administreras/administrerades läkemedlet från Lundbeck?
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Vilken biverkning fick patienten?
Ange en biverkning eller beskrivning av säkerhetsrelaterade uppgifter åt gången. Det finns möjlighet att fylla i fler uppgifter längst ned på sidan.
Beskriv biverkningen som uppkommit. *
Aktuell biverkningsstatus?
Uppkom fler än en biverkning?
Beskriv biverkningen som uppkommit.
Aktuell biverkningsstatus?
Beskriv biverkningen som uppkommit.
Aktuell biverkningsstatus?
Beskriv biverkningen som uppkommit.
Aktuell biverkningsstatus?
Ange om något av följande har skett med patienten till följd av biverkningen:
Tog patienten någon annan form av läkemedel?
Vill du rapportera något annat läkemedel som patienten tog när biverkningen uppkom?
Lägg till ett läkemedel åt gången. Det finns möjlighet att fylla i fler uppgifter längst ned på sidan.
Ange namnet på de övriga läkemedel som patienten tog när biverkningen uppkom.
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet.
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Fick patienten behandling med några ytterligare/andra läkemedel när biverkningen uppkom?
Ytterligare/andra läkemedel
Ange namnet på de övriga läkemedel som patienten tog när biverkningen uppkom.
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet.
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Ange namnet på de övriga läkemedel som patienten tog när biverkningen uppkom.
Ange indikationen (anledningen till att läkemedlet har förskrivits) för läkemedlet.
Pågår behandlingen med läkemedlet för närvarande?
Hade patienten någon eller några andra sjukdomar eller åkommor?
Vill du rapportera några andra sjukdomar eller åkommor som förelåg vid den tidpunkt då biverkningen uppkom?
Ange en sjukdom eller åkomma åt gången. Det finns möjlighet att fylla i fler uppgifter längst ned på sidan.
Status eller utveckling för sjukdom/åkomma
Fick patienten någon behandling för sin sjukdom/åkomma?
Beskriv behandlingen, om patienten fick någon.
Hade patienten några andra sjukdomar/åkommor?
Andra sjukdomar/åkommor
Status eller utveckling för sjukdom/åkomma
Fick patienten någon behandling för sin sjukdom/åkomma?
Beskriv behandlingen, om patienten fick någon.
Status eller utveckling för sjukdom/åkomma
Fick patienten någon behandling för sin sjukdom/åkomma?
Beskriv behandlingen, om patienten fick någon.