Ilmoita haittavaikutus tai muita turvallisuuteen liittyviä tietoja Lundbeckille täyttämällä alla oleva lomake. Aina kun lomakkeessa käytetään termiä ”haittavaikutus”, siinä yhteydessä on mahdollistaa antaa myös muita turvallisuuteen liittyviä tietoja.
Tähdellä * merkityt kentät on täytettävä. Älä anna lomaketta täyttäessäsi henkilötietoja, kuten koko nimeä, osoitetta tai henkilötunnusta.
Lomakkeella voit antaa tiedot haittavaikutuksen tai muun turvallisuuteen liittyvän tiedon ilmoittajasta/raportoijasta, potilaasta, käytetystä Lundbeckin lääkkeestä sekä tiedot haittavaikutuksesta. Muita potilaan käyttämiä lääkkeitä tai sairauksia koskevat tiedot on myös mahdollista antaa.
Kaikki Lundbeckille ilmoitetut tiedot arvioi potilasturvallisuuteen erikoistunut työntekijä. Joissakin tapauksissa Lundbeck voi katsoa, että haittavaikutuksen arvioimiseksi olisi hyödyllistä saada lisätietoja. Suostumuksen antaminen siihen, että Lundbeck voi ottaa sinuun yhteyttä, on täysin vapaaehtoinen.
Voiko Lundbeck ottaa tarvittaessa yhteyttä sinuun tämän lomakkeen tietojen avulla? *
Millä tavalla toivot sinuun otettavan yhteyttä? *
Kuka ilmoittaa haittavaikutuksesta?
Oletko potilas, jolla on ilmennyt haittavaikutus? *
Kuvaile tarkemmin, miten sait tietää haittavaikutuksesta
Missä maassa haittavaikutus tapahtui / haittavaikutukset tapahtuivat? *
---Valitse sijainti--- Suomi-Finland Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Oliko Lundbeckin lääke ostettu maassa, jossa haittavaikutus tapahtui / haittavaikutukset tapahtuivat?
Mistä maasta Lundbeckin lääke oli ostettu?
---Valitse sijainti--- Suomi-Finland Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Kenellä haittavaikutus ilmeni?
Oliko tai onko potilas raskaana saadessaan hoitoa Lundbeckin lääkkeellä? *
Lisää kaikki saatavilla olevat tiedot raskauden lopputuloksesta tai tämänhetkisestä tilasta.
Millä Lundbeckin lääkkeellä potilasta on hoidettu?
Lisää yksi lääke kerrallaan. Voit täyttää lisää tietoja sivun alaosassa.
Mikä on Lundbeckin lääkkeen nimi, jonka epäillään aiheuttaneen haittavaikutuksen? *
---Valitse yksi--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cisordinol Ebixa Fluanxol Memantine Merz Noritren Rxulti Selincro Sepram Serdolect Truxal Vyepti Muu (mikä?)
Anna Lundbeckin lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Miten usein Lundbeckin lääkettä käytettiin tai annettiin / käytetään tai annetaan?
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Onko potilasta hoidettu / hoidetaanko potilasta useammalla kuin yhden tyyppisellä Lundbeckin lääkkeellä?
Muu Lundbeckin lääke
Lundbeckin lääkkeen nimi
---Valitse yksi--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cisordinol Ebixa Fluanxol Memantine Merz Noritren Rxulti Selincro Sepram Serdolect Truxal Vyepti Muu (mikä?)
Anna Lundbeckin lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Miten usein Lundbeckin lääkettä käytettiin tai annettiin / käytetään tai annetaan?
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Lundbeckin lääkkeen nimi
---Valitse yksi--- Abilify Maintena Brintellix Cipralex Cisordinol Ebixa Fluanxol Memantine Merz Noritren Rxulti Selincro Sepram Serdolect Truxal Vyepti Muu (mikä?)
Anna Lundbeckin lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Miten usein Lundbeckin lääkettä käytettiin tai annettiin / käytetään tai annetaan?
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Mikä haittavaikutus potilaalla ilmeni?
Lisää yksi haittavaikutus tai yksi kuvaus muista turvallisuustiedoista kerrallaan. Voit täyttää lisää tietoja sivun alaosassa.
Kuvaile ilmennyttä haittavaikutusta *
Mikä on haittavaikutuksen tilanne?
Ilmenikö useampi kuin yksi haittavaikutus?
Kuvaile ilmennyttä haittavaikutusta
Mikä on haittavaikutuksen tilanne?
Kuvaile ilmennyttä haittavaikutusta
Mikä on haittavaikutuksen tilanne?
Kuvaile ilmennyttä haittavaikutusta
Mikä on haittavaikutuksen tilanne?
Tuliko potilaalle haittavaikutuksen takia jokin seuraavista:
Käyttikö potilas minkään muun tyyppistä lääkettä?
Haluaisitko ilmoittaa muita lääkkeitä, joita potilas käytti haittavaikutuksen ilmetessä?
Lisää yksi lääke kerrallaan. Voit täyttää lisää tietoja sivun alaosassa.
Anna muun potilaan haittavaikutuksen ilmetessä käyttämän lääkkeen nimi
Anna lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Saiko potilas vielä muuta lisälääkitystä / toista lääkehoitoa haittavaikutuksen ilmetessä?
Muut toiset lääkkeet
Anna muun potilaan haittavaikutuksen ilmetessä käyttämän lääkkeen nimi
Anna lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Anna muun potilaan haittavaikutuksen ilmetessä käyttämän lääkkeen nimi
Anna lääkkeen käyttöaihe (reseptin kirjoittamisen syy)
Onko lääkehoito käytössä tällä hetkellä?
Oliko potilaalla mitään muita sairauksia tai häiriöitä?
Haluaisitko ilmoittaa muita sairauksia / häiriöitä, joita potilaalla oli haittavaikutuksen ilmetessä?
Lisää yksi sairaus / häiriö kerrallaan. Voit täyttää lisää tietoja sivun alaosassa.
Sairauden/häiriön tilanne tai kehittyminen
Annettiinko sairauteen/häiriöön mitään hoitoa?
Jos hoitoa annettiin, kuvaile tarkemmin
Oliko potilaalla vielä jotain muita sairauksia/häiriöitä?
Muut toiset sairaudet / häiriöt
Sairauden/häiriön tilanne tai kehittyminen
Annettiinko sairauteen/häiriöön mitään hoitoa?
Jos hoitoa annettiin, kuvaile tarkemmin
Sairauden/häiriön tilanne tai kehittyminen
Annettiinko sairauteen/häiriöön mitään hoitoa?
Jos hoitoa annettiin, kuvaile tarkemmin