Para relatar um evento adverso ou outras informações de segurança de medicamentos à Lundbeck, preencha o formulário abaixo. No formulário, sempre que o termo "evento adverso" é usado, informações sobre outras informações de segurança também podem ser fornecidas.
Os campos marcados com * devem ser preenchidos. Não forneça informações pessoais como nome completo, endereço ou CPF/número de identidade pessoal ao preencher o formulário.
No formulário, você terá a oportunidade de preencher informações sobre quem está relatando o evento adverso ou outras informações de segurança, o paciente e o medicamento Lundbeck envolvido, bem como detalhes sobre o evento adverso. Informações sobre quaisquer medicamentos adicionais tomados ou condições que o paciente julgue relevante também podem ser fornecidas.
Todas as informações relatadas à Lundbeck serão avaliadas por um funcionário de segurança do paciente. Em alguns casos, Lundbeck pode avaliar que seria benéfico obter mais informações para avaliar o evento adverso. Fornecer consentimento para que a Lundbeck entre em contato com você é totalmente opcional.
A Lundbeck pode entrar em contato com você usando as informações deste formulário, se necessário? *
Por favor, informe seus dados de contato:
Quem está relatando o evento adverso?
Você é o paciente que está experimentando um evento adverso? *
Descreva como você descobriu sobre o efeito adverso.
Em que país o(s) evento(s) adverso(s) ocorreu? *
---Escolha a localização--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Quem experimentou o evento adverso?
A paciente estava ou está grávida enquanto estava sendo tratada com o medicamento da Lundbeck? *
Por favor, adicione qualquer informação disponível sobre o resultado ou estado atual da gravidez
Por favor, especifique se o evento adverso foi relacionado ou não com a gravidez.
Com qual medicamento da Lundbeck o paciente foi tratado?
Por favor, adicione um medicamento de cada vez. Você terá a opção de preencher informações para mais medicamentos na parte inferior da página.
Qual o nome do medicamento Lundbeck suspeito de causar o evento adverso? *
--- Escolha um --- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Other (please specify)
Qual evento adverso o paciente experimentou?
Adicione um evento adverso ou descrição de outras informações de segurança de cada vez. Você terá a opção de preencher mais informações na parte inferior da página.
Descreva o evento adverso experienciado *
Você pode enviar seu relato aagora ou continuar fornecendo informações importantes para nós nas próximas páginas
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Qual é o status do evento adverso?
Ocorreu mais de um evento adverso?
Descreva o evento adverso experienciado
Qual é o status do evento adverso?
Descreva o evento adverso experienciado
Qual é o status do evento adverso?
Descreva o evento adverso experienciado
Qual é o status do evento adverso?
Como resultado de qualquer evento adverso o paciente:
O medicamento Lundbeck foi comprado no país onde o(s) evento(s) adverso(s) ocorreu?
Em que país o medicamento Lundbeck foi comprado?
---Escolha a localização--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Por favor, forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento Lundbeck
Com que frequência foi/é tomada ou administrada o medicamento da Lundbeck?
O tratamento com o medicamento está em andamento?
O paciente é/foi tratado com mais de um tipo de medicamento Lundbeck?
Outro medicamento da Lundbeck
Diga o nome do medicamento adicional que o paciente tomou quando ocorreu o evento adverso
Forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento
O tratamento com o medicamento está em andamento?
Diga o nome do medicamento adicional que o paciente tomou quando ocorreu o evento adverso
Forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento
O tratamento com o medicamento está em andamento?
O paciente estava tomando algum outro tipo de medicamento?
Gostaria de relatar outros medicamentos que o paciente estava tomando quando o evento adverso ocorreu?
Por favor, adicione um medicamento de cada vez. Você terá a opção de preencher informações para mais na parte inferior da página.
Por favor, forneça o nome do medicamento adicional tomado pelo paciente quando o evento adverso ocorreu
Por favor, forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento
O tratamento com o medicamento está em andamento?
O paciente foi tratado com medicamento adicional/outro quando o evento adverso ocorreu?
Outro medicamento adicional
Diga o nome do medicamento adicional que o paciente tomou quando ocorreu o evento adverso
Forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento
O tratamento com o medicamento está em andamento?
Diga o nome do medicamento adicional que o paciente tomou quando ocorreu o evento adverso
Forneça a indicação (motivo da prescrição) do medicamento
O tratamento com o medicamento está em andamento?
O paciente tinha alguma outra doença ou condição?
Gostaria de relatar alguma outra doença/condição no momento em que o evento adverso ocorreu?
Por favor, adicione uma doença/condição de cada vez. Você terá a opção de preencher mais informações na parte inferior da página.
Status ou desenvolvimento da doença/condição
Foi dado algum tratamento para a doença/condição?
Se o tratamento foi fornecido, por favor descreva
O paciente tinha outras doenças/condições?
Outras doenças / condições adicionais
Status ou desenvolvimento da doença/condição
Foi dado algum tratamento para a doença/condição?
Se o tratamento foi fornecido, por favor descreva
Status ou desenvolvimento da doença/condição
Foi dado algum tratamento para a doença/condição?
Se o tratamento foi fornecido, por favor descreva
