Ak chcete spoločnosti Lundbeck nahlásiť vedľajší, či nežiaduci účinok alebo iné informácie o bezpečnosti, vyplňte, prosím, nižšie uvedený formulár. Vždy, keď sa vo formulári použije pojem „nežiaduci účinok“, je možné uviesť aj ďalšie informácie o bezpečnosti.
Polia označené * musia byť vyplnené. Pri vypĺňaní formulára neuvádzajte osobné údaje, ako je celé meno, adresa alebo číslo občianskeho preukazu/rodné číslo.
Vo formulári budete mať možnosť vyplniť informácie o tom, kto vedľajší účinok hlási, ďalšie informácie o bezpečnosti, údaje o pacientovi a type lieku Lundbeck, ktorého sa týka, ako aj podrobnosti o nežiaducom účinku. Možno poskytnúť aj informácie o všetkých ďalších liekoch, ktoré pacient užíva, alebo o jeho ochoreniach.
Všetky informácie nahlásené spoločnosti Lundbeck posúdi pracovník zodpovedný za bezpečnosť pacientov. V niektorých prípadoch môže spoločnosť Lundbeck vyhodnotiť, že na vyhodnotenie nežiaduceho účinku by bolo prospešné získať ďalšie informácie. Je plne na vašom rozhodnutí, či spoločnosti Lundbeck dáte súhlas k tomu, aby vás kontaktovala.
Spoločnosť Lundbeck Slovensko spracováva a uchováva osobné údaje (meno a kontakt) na základe povinnosti uvedenej v Zákone č. 362/2011 Z. z. a nie sú poskytované iným subjektom.
Môže vás spoločnosť Lundbeck v prípade potreby kontaktovať pomocou informácií z tohto formulára? *
Dajte nám vedieť, aký spôsob kontaktovania uprednostňujete *
Kto nahlasuje vedľajší účinok?
Ste vy pacient(-ka), u ktorého sa prejavil vedľajší účinok? *
Opíšte, ako ste sa dozvedeli o vedľajšom účinku
V ktorej krajine sa vedľajší(-ie) účinok(-y) prejavil(-li)? *
---Vyberte miesto--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
Bol liek od spoločnosti Lundbeck/Otsuka vydaný pacientovi/zakúpený v krajine, v ktorej sa vedľajší(-ie) účinok(-ky) tohto lieku prejavil(-i)?
V ktorej krajine bol liek Lundbeck zakúpený?
---Vyberte miesto--- Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Canary Islands Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Cook Islands Costa Rica Cote d Ivoire Croatia Cuba Curacao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic Peoples Republic of Korea, Republic of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao Peoples Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia (Federated States of) Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (FR) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Saint-Barthélemy Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Sint Maarten (NL) Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Island South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Republic of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zaire Zambia Zimbabwe
U koho sa prejavil vedľajší účinok?
Bola alebo je pacientka počas užívania liekov Lundbeck tehotná? *
Doplňte všetky dostupné informácie o výsledku alebo súčasnom stave tehotenstva
Ktorým liekom Lundbeck bol pacient liečený?
Prosím, pridávajte po jednom lieku. V dolnej časti stránky máte možnosť doplniť ďalšie informácie.
Aký je názov lieku Lundbeck, u ktorého je podozrenie, že spôsobuje nežiaduci účinok? *
---Vyberte--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Iný (prosím uveďte)
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku Lundbeck
Ako často sa liek Lundbeck užíva(-l) alebo podáva(-l)?
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Je/bol pacient liečený viac ako jedným typom lieku Lundbeck?
Iný liek od spoločnosti Lundbeck
Ktorým liekom Lundbeck bol pacient liečený?
---Vyberte--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Iný (prosím uveďte)
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku Lundbeck
Ako často sa liek Lundbeck užíva(-l) alebo podáva(-l)?
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Aký je názov lieku Lundbeck?
---Vyberte--- Abilify Abilify Maintena Abixa Azilect Brintellix Carnexiv Celexa Ciatyl-Z Cipralex Cipram Cipramil Cisordinol Clopixol Cosmegen Deanxit Depixol Ebix Ebixa Elopram Entact Escitalopram Esertia Esipram Fluanxol Fonksera Frisium Indacin I.V Lepax Lexapro Memantine Merz Modiodal Noritren Northera Nortrilen Nuvigil Onfi Premalex Prilect Prisdal Redomex Rexulti Sabril Saroten Sarotena Sarotex Selincro Sensaval Sepram Serdolect Seroplex Seropram Sipralexa Trintellix Truxal Vortioson Vurtuoso Vyepti Xenazine Iný (prosím uveďte)
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku Lundbeck
Ako často sa liek Lundbeck užíva(-l) alebo podáva(-l)?
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Aký nežiaduci účinok sa u pacienta prejavil?
Prosím, pridávajte postupne vždy len jeden nežiaduci účinok alebo informáciu o bezpečnosti. V dolnej časti stránky máte možnosť doplniť ďalšie informácie.
Aká je závažnosť tohto nežiaduceho účinku?
Opíšte prosím, pozorovaný nežiaduci účinok *
Aký je stav tohto nežiaduceho účinku?
Prejavil sa viac ako jeden nežiaduci účinok?
Aká je závažnosť tohto nežiaduceho účinku?
Opíšte prosím, pozorovaný nežiaduci účinok
Aký je stav tohto nežiaduceho účinku?
Aká je závažnosť tohto nežiaduceho účinku?
Opíšte prosím, pozorovaný nežiaduci účinok
Aký je stav tohto nežiaduceho účinku?
Aká je závažnosť tohto nežiaduceho účinku?
Opíšte prosím, pozorovaný nežiaduci účinok
Aký je stav tohto nežiaduceho účinku?
V dôsledku akéhokoľvek nežiaduceho účinku:
Užíval pacient nejaký iný druh lieku?
Chcete nahlásiť akékoľvek iné lieky, ktoré pacient užíval v čase výskytu vedľajšieho účinku?
Prosím, pridávajte po jednom lieku. V dolnej časti stránky máte možnosť doplniť ďalšie informácie.
Uveďte názov ďalšieho lieku, ktorý pacient užíval v čase výskytu nežiaduceho účinku.
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku.
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Bol pacient v čase výskytu vedľajšieho účinku liečený ďalšími/inými liekmi?
Ďalšie iné lieky
Uveďte názov ďalšieho lieku, ktorý pacient užíval v čase výskytu nežiaduceho účinku.
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku.
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Uveďte názov ďalšieho lieku, ktorý pacient užíval v čase výskytu nežiaduceho účinku.
Uveďte indikáciu (dôvod predpísania) lieku.
Prebieha stále liečba týmto liekom?
Mal pacient nejaké iné ochorenie (ochorenia) alebo zdravotný problém (problémy)?
Chcete nahlásiť nejaké iné ochorenie/zdravotný problém v čase výskytu vedľajšieho účinku?
Prosím, pridávajte postupne vždy jedno ochorenie/zdravotný problém. V dolnej časti stránky máte možnosť doplniť ďalšie informácie.
Stav alebo vývoj ochorenia/zdravotného problému
Bola na ochorenie/zdravotný problém poskytnutá nejaká liečba?
Ak bola poskytnutá liečba, opíšte ju.
Mal pacient ďalšie ochorenia/zdravotné problémy?
Mal pacient ďalšie ochorenia/zdravotné problémy?
Stav alebo vývoj ochorenia/zdravotného problému
Bola na ochorenie/zdravotný problém poskytnutá nejaká liečba?
Ak bola poskytnutá liečba, opíšte ju.
Stav alebo vývoj ochorenia/zdravotného problému
Bola na ochorenie/zdravotný problém poskytnutá nejaká liečba?
Ak bola poskytnutá liečba, opíšte ju.