Αναφορά ανεπιθύμητης ενέργειας ή άλλης πληροφορίας ασφάλειας

Για να αναφέρετε μια ανεπιθύμητη ενέργεια ή άλλη πληροφορία ασφάλειας στην Lundbeck, συμπληρώστε το παρακάτω έντυπο. Στο έντυπο, όπου χρησιμοποιείται ο όρος «ανεπιθύμητη ενέργεια», μπορούν επίσης να παρασχεθούν στοιχεία για άλλες πληροφορίες ασφάλειας.

Τα πεδία που είναι επισημασμένα με * πρέπει να συμπληρωθούν. Μην παρέχετε προσωπικές πληροφορίες όπως ονοματεπώνυμο, διεύθυνση ή αριθμό κοινωνικής ασφάλισης/ταυτότητας, όταν συμπληρώνετε το έντυπο.

Στο έντυπο θα έχετε τη δυνατότητα να συμπληρώσετε πληροφορίες για το ποιος αναφέρει την ανεπιθύμητη ενέργεια ή την άλλη πληροφορία ασφάλειας, για τον/την ασθενή και το είδος του σχετιζόμενου φαρμάκου της Lundbeck, καθώς και λεπτομέρειες για την ανεπιθύμητη ενέργεια. Μπορούν επίσης να παρασχεθούν πληροφορίες για οποιαδήποτε επιπρόσθετα φάρμακα λαμβάνει ο/η ασθενής ή οποιεσδήποτε άλλες παθήσεις είχε.

Όλες οι πληροφορίες που αναφέρονται στην Lundbeck θα αξιολογούνται από έναν υπεύθυνο για θέματα ασφάλειας ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η Lundbeck ενδέχεται να κρίνει ότι θα ήταν ωφέλιμο να λάβει περαιτέρω πληροφορίες προκειμένου να αξιολογήσει την ανεπιθύμητη ενέργεια. Η παροχή συναίνεσης στην Lundbeck προκειμένου να επικοινωνήσει μαζί σας είναι απολύτως προαιρετική.

Μπορεί η Lundbeck να επικοινωνήσει μαζί σας χρησιμοποιώντας τις πληροφορίες από αυτό το έντυπο, αν χρειαστεί; *

Ναι

Όχι

Πείτε μας τον τρόπο επικοινωνίας που προτιμάτε *

E-mail

Τηλέφωνο

E-mail *

Αριθμός τηλεφώνου *

Ποιος αναφέρει την ανεπιθύμητη ενέργεια;

Είστε ο/η ασθενής που παρουσιάζει μια ανεπιθύμητη ενέργεια; *

Ναι, είμαι ο/η ασθενής

Όχι, δεν είμαι ο/η ασθενής

Σχέση με τον/την ασθενή

Είμαι ένας συγγενής/φίλος που υποβάλλει αναφορά εκ μέρους του/της ασθενούς

Είμαι ένας επαγγελματίας υγείας που αναφέρει μια ανεπιθύμητη ενέργεια

Κανένα από τα παραπάνω

Περιγράψτε πώς μάθατε για την ανεπιθύμητη ενέργεια

Σε ποια χώρα εκδηλώθηκε(-αν) η/οι ανεπιθύμητη(-ες) ενέργεια(-ες); *

Το φάρμακο της Lundbeck αγοράστηκε στη χώρα όπου εκδηλώθηκε(-αν) η/οι ανεπιθύμητη(-ες) ενέργεια(-ες);

Ναι

Όχι

Σε ποια χώρα αγοράστηκε το φάρμακο της Lundbeck;

Ποιος παρουσίασε την ανεπιθύμητη ενέργεια;

Το φύλο του/της ασθενούς;

Η ασθενής ήταν ή είναι έγκυος κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το φάρμακο της Lundbeck; *

Ναι

Όχι

Ημερομηνία τοκετού (αναμενόμενη ή πραγματική) ή αριθμός εβδομάδων/μηνών κύησης

Προσθέστε οποιαδήποτε πληροφορία είναι διαθέσιμη για την έκβαση ή την τρέχουσα κατάσταση της κύησης

Ηλικία του/της ασθενούς (σε έτη)

Με ποιο φάρμακο της Lundbeck λάμβανε θεραπεία η ασθενής;

Προσθέτετε ένα φάρμακο κάθε φορά. Θα έχετε την επιλογή να συμπληρώσετε πληροφορίες για περισσότερα στο κάτω μέρος της σελίδας.

Ποιο είναι το όνομα του φαρμάκου της Lundbeck που πιθανολογείται ότι προκάλεσε την ανεπιθύμητη ενέργεια; *

Αριθμός παρτίδας προϊόντος

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου της Lundbeck

Πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο της Lundbeck;

Ημερησίως

Εβδομαδιαίως

Μηνιαίως

Κάθε 3 μήνες

Άλλο (περιγράψτε)

Δόση (προσδιορίστε τις μονάδες, αν είναι εφικτό)

Περιγράψτε πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο

Πότε ξεκίνησε η θεραπεία με το φάρμακο;

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία με το φάρμακο;

Ο/Η ασθενής λαμβάνει/λάμβανε θεραπεία με περισσότερα από ένα είδη φαρμάκων της Lundbeck;

Ναι

Όχι

Άλλο φάρμακο της Lundbeck

Πρόσθετο φάρμακο 1

Με ποιο φάρμακο της Lundbeck λάμβανε θεραπεία ο/η ασθενής;

Προσδιορίστε το όνομα του φαρμάκου της Lundbeck

Αριθμός παρτίδας προϊόντος

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου της Lundbeck

Πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο της Lundbeck;

Ημερησίως

Εβδομαδιαίως

Μηνιαίως

Κάθε 3 μήνες

Άλλο (περιγράψτε)

Δόση (προσδιορίστε τις μονάδες, αν είναι εφικτό)

Περιγράψτε πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο

Πότε ξεκίνησε η θεραπεία με το φάρμακο;

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία με το φάρμακο;

Πρόσθετο φάρμακο 2

Με ποιο φάρμακο της Lundbeck λάμβανε θεραπεία ο/η ασθενής;

Προσδιορίστε το όνομα του φαρμάκου της Lundbeck

Αριθμός παρτίδας προϊόντος

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου της Lundbeck

Πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο της Lundbeck;

Ημερησίως

Εβδομαδιαίως

Μηνιαίως

Κάθε 3 μήνες

Άλλο (περιγράψτε)

Δόση (προσδιορίστε τις μονάδες, αν είναι εφικτό)

Περιγράψτε πόσο συχνά λαμβανόταν/λαμβάνεται ή χορηγούνταν/χορηγείται το φάρμακο

Πότε ξεκίνησε η θεραπεία με το φάρμακο;

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία με το φάρμακο;

Ποια ανεπιθύμητη ενέργεια παρουσίασε ο/η ασθενής;

Προσθέτετε μία ανεπιθύμητη ενέργεια ή περιγραφή άλλης πληροφορίας ασφάλειας κάθε φορά. Θα έχετε την επιλογή να συμπληρώσετε πληροφορίες για περισσότερες στο κάτω μέρος της σελίδας.

Περιγράψτε την εκδηλωθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια *

Ημερομηνία εμφάνισης της ανεπιθύμητης ενέργειας

Ποια είναι η κατάσταση της ανεπιθύμητης ενέργειας;

Επιλύθηκε

Επιλύεται

Δεν επιλύθηκε

Αν επιλύθηκε, πότε σταμάτησε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Εκδηλώθηκαν πάνω από μία ανεπιθύμητες ενέργειες;

Ναι

Όχι

Πρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια 1

Περιγράψτε την εκδηλωθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια

Ημερομηνία εμφάνισης της ανεπιθύμητης ενέργειας

Ποια είναι η κατάσταση της ανεπιθύμητης ενέργειας;

Επιλύθηκε

Επιλύεται

Δεν επιλύθηκε

Αν επιλύθηκε, πότε σταμάτησε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Πρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια 2

Περιγράψτε την εκδηλωθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια

Ημερομηνία εμφάνισης της ανεπιθύμητης ενέργειας

Ποια είναι η κατάσταση της ανεπιθύμητης ενέργειας;

Επιλύθηκε

Επιλύεται

Δεν επιλύθηκε

Αν επιλύθηκε, πότε σταμάτησε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Πρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια 3

Περιγράψτε την εκδηλωθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια

Ημερομηνία εμφάνισης της ανεπιθύμητης ενέργειας

Ποια είναι η κατάσταση της ανεπιθύμητης ενέργειας;

Επιλύθηκε

Επιλύεται

Δεν επιλύθηκε

Αν επιλύθηκε, πότε σταμάτησε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Εξαιτίας οποιασδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας, ο/η ασθενής:

Χρειάστηκε να νοσηλευτεί;

Παρουσίασε αναπηρία (π.χ. σωματική ή ψυχική βλάβη που έχει σημαντική και μακροχρόνια αρνητική επίδραση στην ικανότητα εκτέλεσης συνήθων καθημερινών δραστηριοτήτων);

Απεβίωσε ή παρουσίασε μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση;

Ο/Η ασθενής λάμβανε οποιοδήποτε άλλο είδος φαρμάκου;

Θα θέλατε να αναφέρετε οποιαδήποτε άλλα φάρμακα τα οποία λάμβανε ο/η ασθενής όταν παρουσιάστηκε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Ναι

Όχι, ο/η ασθενής δεν έλαβε θεραπεία με κανένα άλλο φάρμακο τότε

Όχι, δεν θέλω να δώσω αυτή την πληροφορία

Σημειώστε το όνομα του επιπρόσθετου φαρμάκου που έλαβε ο/η ασθενής όταν παρουσιάστηκε η ανεπιθύμητη ενέργεια

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου

Ημερήσια δόση του φαρμάκου (προσθέστε τις μονάδες, αν είναι γνωστές)

Ημερομηνία έναρξης θεραπείας

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία;

Είχε λάβει ο/η ασθενής επιπρόσθετο/άλλο φάρμακο όταν παρουσιάστηκε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Ναι

Όχι

Άλλα επιπρόσθετα φάρμακα

Άλλo επιπρόσθετo φάρμακo 1

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου

Ημερήσια δόση του φαρμάκου (προσθέστε τις μονάδες, αν είναι γνωστές)

Ημερομηνία έναρξης θεραπείας

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία;

Άλλo επιπρόσθετo φάρμακo 2

Σημειώστε την ένδειξη (τον λόγο της συνταγογράφησης) του φαρμάκου

Ημερήσια δόση του φαρμάκου (προσθέστε τις μονάδες, αν είναι γνωστές)

Ημερομηνία έναρξης θεραπείας

H θεραπεία με το φάρμακο είναι σε εξέλιξη;

Ναι

Όχι

Πότε σταμάτησε η θεραπεία;

Ο/Η ασθενής είχε οποιαδήποτε/οποιεσδήποτε άλλη(-ες) ασθένεια(-ες) ή πάθηση(-εις);

Θα θέλατε να αναφέρετε οποιαδήποτε άλλη ασθένεια/πάθηση τη στιγμή που παρουσιάστηκε η ανεπιθύμητη ενέργεια;

Ναι

Όχι, ο/η ασθενής δεν έλαβε θεραπεία με κανένα άλλο φάρμακο τότε

Όχι, δεν θέλω να δώσω αυτή την πληροφορία

Προσθέτετε μία ασθένεια/πάθηση κάθε φορά. Θα έχετε την επιλογή να συμπληρώσετε πληροφορίες για περισσότερες στο κάτω μέρος της σελίδας.

Ασθένεια/πάθηση

Ημερομηνία εμφάνισης της ασθένειας/πάθησης

Κατάσταση ή εξέλιξη της ασθένειας/πάθησης

Χορηγήθηκε οποιαδήποτε θεραπεία για την ασθένεια/πάθηση;

Ναι

Όχι

Αν χορηγήθηκε θεραπεία, περιγράψτε

Ο/Η ασθενής είχε επιπρόσθετες ασθένειες/παθήσεις;

Ναι

Όχι

Άλλες επιπρόσθετες ασθένειες/παθήσεις

Άλλη επιπρόσθετη ασθένεια/πάθηση 1

Ασθένεια/πάθηση

Ημερομηνία εμφάνισης της ασθένειας/πάθησης

Κατάσταση ή εξέλιξη της ασθένειας/πάθησης

Χορηγήθηκε οποιαδήποτε θεραπεία για την ασθένεια/πάθηση;

Ναι

Όχι

Αν χορηγήθηκε θεραπεία, περιγράψτε

Άλλη επιπρόσθετη ασθένεια/πάθηση 2

Ασθένεια/πάθηση

Ημερομηνία εμφάνισης της ασθένειας/πάθησης

Κατάσταση ή εξέλιξη της ασθένειας/πάθησης

Χορηγήθηκε οποιαδήποτε θεραπεία για την ασθένεια/πάθηση;

Ναι

Όχι

Αν χορηγήθηκε θεραπεία, περιγράψτε

* = Input is required