MACHTIGING GEGEVENSVERSTREKKING
Ondergetekende(n) [invuller/verzekeringnemer van dit formulier] verklaart hierbij dat hij/zij een beroep heeft gedaan op de rechtsbijstandverzekering, met de behandeling waarvan een medewerker van zijn/haar rechtsbijstandverzekeraar is belast, betreffende het geschil tussen verzekerde(n) met of over zoals hierboven omschreven, en machtig(t)en bij deze uitdrukkelijk zijn/haar rechtsbijstandverzekeraar om gegevens uit het dossier te verstrekken aan HMG Financiele Dienstverlening B.V. t.h.o.d.n. Noventas. *
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam. Door invulling en insturing van dit formulier verklaart u: – de vragen en opgaven in dit schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; – dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; – van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR. MISBRUIK WORDT GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw persoonsgegevens eveneens voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven. Lees ook onze privacyverklaring.