Schademelding Annuleringsverzekering Voortijdige terugkeer of vertreksvertraging

Naam en voorletters *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats

Telefoon *

E-mailadres *

Gezinssituatie *

Beroep + Rang: *

IBAN Banknummer *

Tenaamstelling IBAN: *

Is er recht op BTW aftrek

Soort verzekering. Maak uw keuze

Annulering (aankomst/voortijdige terugkeer)

LET OP!! Voor een snelle en adequate afhandeling van uw schadeclaim is het voor u van belang alle
benodigde informatie mee te zenden met dit formulier. Naast een boekingsbewijs van uw
reis, moet u hierbij denken aan de annuleringsnota en andere van belang zijnde zaken.
U kunt de stukken mee uploaden en/of in een aparte mail o.v.v. uw naam en adres nazenden naar:
info@noventas.nl.

Bent u elders tegen deze schade verzekerd *

Naam verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag

Schadedatum *

Plaats/adres van de schade *

Land van de schade

Wie van de verzekerden heeft schade geleden

Geboortedatum van deze verzekerde

Hier kunt u eventueel een situatieschets,
boekingsstukken en/of toelichting bijvoegen

Bijlage 2

Soort annulering *

Annulering door ziekte, ongeval of overlijden

Voortijdige terugkeer

Aankomstvertraging van boot, bus, trein of vliegtuig

Voortijdige terugkeer door andere oorzaken dan ziekte of ongeval

Volledige annulering reis voor vertrek

Wij verzoeken u dit formulier zo nauwkeurig mogelijk in te vullen en te vergezellen van
- voor zover nog niet in ons bezit:
* de originele polis, * de originele annuleringskostennota,
* de boekingsfactuur/-nota.
Bij particuliere boekingen tevens
* de reserveringsbevestiging, * het bewijs van aanbetaling(en)

Op welke datum hebt u uw reis geboekt?

Op welke datum zou u op reis gaan?

Wat was de geplande datum van terugkomst?

Hoeveel bedraagt de reissom c.q. huursom?

Omschrijving reden annulering: *

Invullen bij annulering door ziekte, ongeval of overlijden

Gegevens zieke/gewonde/overleden

Naam en voornamen

Adres

Postcode

Wooonplaats

Geboortedatum

Geslacht

Relatie tot verzekeringnener

Huisarts

Adres en woonplaats

Specialist

Adres en woonplaats

Ziekenhuis

Adres en woonplaats

Omschrijving van de aard en ernst van de ziekte of het ongeval

LET OP!! Bij annulering op medische gronden dient u ook het machtigingsformulier medische informatie
in te vullen en ondertekend mee te sturen! U vindt dit formulier "Annuleringsverzekering" op onze
website onder het tabblad Downloads

Wanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor,
respectievelijk wanneer vond het ongeval plaats?

Wanneer werd hiervoor voor het eerst een arts geraadpleegd?

Was de behandelend arts ervan op de hoogte
dat u een reis wilde boeken?

Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak om de
reis te annuleren?

Is de reis op advies van een arts geannuleerd?

Zo ja, door welke arts?

Arts

Adres en woonplaats

Op welke datum is de reis geannuleerd?

Hoeveel bedragen de kosten van annulering?

Naam uitvoerende reisorganisator, reisondernemer
of touroperator

Invullen bij voortijdige terugkeer

Is er contact opgenomen met de Hulpdienst van uw verzekeraar?

Zo ja, dossiernummer:

Op welke datum is de terugreis aangevangen?

Welke personen zijn teruggekeerd? Namen

Ziekenhuisopneming tijdens de oorspronkelijke reis?

Zo ja, van

Tot

Invullen bij vertreksvertrating van boot, bus, trein of vliegtuig
(originele reisbiljetten meezenden a.u.b.)

Wat was het oorspronkelijke tijdstip van vertrek op de heenreis?

Tijdstip

Wat was het oorspronkelijke tijdstip van aankomst op de
vakantiebestemming?

Tijdstip

Met welke maatschappij werd u vervoerd (luchtvaartmaatschappij,
bus-/bootonderneming etc.)?

Wat was het vlucht-/reisnummer?

Wanneer vond het vertrek plaats?

Tijdstip

Op welk tijdstip werd de vakantiebestemming bereikt?

Tijdstip

Wat was de oorzaak van de vertraging?

Invullen bij annulering of voortijdige terugkeer door andere oorzaken dan ziekte of ongeval

Het niet kunnen ondergaan van een inenting?

Een van belang zijnde zaakschade?

Onvrijwillige werkloosheid van verzekerde?

Het uitvallen van het privé vervoermiddel?

Andere verzekerde oorzaak?
(Oorzaak hieronder toelichten met overlegging van bewijsstukken.)

Kunt u aanspraak maken op gehele of gedeeltelijke restitutie van
de zijde van de reisorganisator, reisondernemer of touroperator?

Zo ja, hoeveel

Toelichting

PRIVACY-REGLEMENT

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de
cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze
registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze
maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in
Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is
gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij
Stichting CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam.
Meer informatie over de manier waarop de verzekeraar voor deze schademelding omgaat met persoonsgegevens en uw rechten ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens vindt u in de privacyverklaring op diens website. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl).
Door invulling en insturing van dit formulier verklaart u:
– de vragen en opgaven in dit schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben
beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
– dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te
verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
– van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR.
MISBRUIK WORDT GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES
Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw
persoonsgegevens eveneens voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van
nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld
informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee
akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven. Lees ook onze privacyverklaring.

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn schade. De (maandelijkse) administratiekosten van Noventas
(Zie DvD ) worden reeds bij mij geïncasseerd. Mocht dit niet correct zijn, dan ga ik hierbij akkoord dat vanaf
heden deze automatisch geïncasseerd worden. Deze schademelding wordt meteen in behandeling genomen. *

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn schade. De (maandelijkse) administratiekosten van Noventas
(Zie DvD ) worden nog niet bij mij geïncasseerd. Ik ga hierbij akkoord met de automatische incasso voor deze
maandelijkse kosten zoals vermeld in het dienstverleningsdocument.
Deze schade wordt meteen in behandeling genomen. *

Indien u een vergoeding vraagt op de annuleringskostenverzekering in verband met ziekte of ongeval zou een medisch
adviseur graag over nadere medische informatie van de u behandelende en of controlerende artsen / therapeuten beschikken.
Dit is alleen mogelijk indien u daarmee instemt.
Indien dit het geval is, wordt u een medische machtiging toegezonden die u verder moet invullen, ondertekenen en dit
gehele formulier en terugzenden.