Schademelding Reisverzekering

Naam en voorletters *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats

Telefoon *

E-mailadres *

Gezinssituatie *

Beroep + Rang: *

IBAN Banknummer *

Tenaamstelling IBAN: *

Is er recht op BTW aftrek

Soort verzekering. Maak uw keuze *

LET OP!! Voor een snelle en adequate afhandeling van uw schadeclaim is het voor u van belang alle
benodigde informatie mee te zenden met dit formulier. Naast een boekingsbewijs van uw reis,
moet u hierbij denken aan foto's van de schade/het beschadigde voorwerp, aankoopnota's/
-bewijzen, reparatieoffertes en andere van belang zijnde zaken. U kunt de stukken mee uploaden
en/of in een aparte mail o.v.v. uw naam en adres nazenden naar: info@noventas.nl.

Bent u elders tegen deze schade verzekerd *

Naam verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Verzekerd bedrag

Schadedatum *

Plaats/adres van de schade *

Land van de schade

Wie van de verzekerden heeft schade geleden

Geboortedatum van deze verzekerde

Oorzaak van de schade. Toedrachtsomschrijving. *

Zijn er sporen van braak

Hier kunt u eventueel een situatieschets en/of toelichting bijvoegen

Bijlage 2

Bijlage 3

Bagageschade
Gegevens van beschadigde en/of vermiste voorwerpen EN schadebedrag
(aankoopnota's en/of bewijzen, foto's en aangiftes toevoegen!!)

Gegevens beschadigde e/o
vermiste voorwerpen

Bouwjaar

aankoopdatum

aankoopbedrag

schatting schade

Gegevens 2e beschadigde
e/o vermiste voorwerpen

Bouwjaar

aankoopdatum

aankoopbedrag

schatting schade

Gegevens 3e beschadigde
e/o vermiste voorwerpen

Bouwjaar

aankoopdatum

aankoopbedrag

schatting schade

Gegevens 4e beschadigde
e/o vermiste voorwerpen

Bouwjaar

aankoopdatum

aankoopbedrag

schatting schade

Nota's en/of schadebegroting bijvoegen

Hebt u een afzonderlijke kostbaarhedenverzekering?

Bij welke instantie werd aangifte gedaan

Datum van aangifte

Is er aangifte bij de politie gedaan?

Heeft politieonderzoek resultaat opgeleverd?

Indien de schade tijdens het vervoer is ontstaan

Is er aangifte bij vervoerder gedaan?

Heeft vervoerder rapport opgemaakt?

Verklaring van aangifte / politierapport
(evt. van hotel, vervoerder, camping)

Schade reisverzekering

Ongeval

Wanneer en aan wie werd voor het eerst van ongeval/ziekte/schade kennis gegeven

Naam en adres van eventuele getuigen

Toedrachtsomschrijving

Aard van de verwondingen
(nauwkeurig omschrijven)

Heeft verzekerde nog een andere ongevallenverzekering lopen

Zo ja, bij welke maatschappij, onder welk polisnummer en voor welke bedragen

Ziekte

Aard van de ziekte

Heeft verzekerde reeds eerder aan deze ziekte geleden

Zo ja, wanneer

Bestond deze ziekte voor aanvang van de verzekering

Geneeskundige kosten buitenland

Naam ziektekostenverzekeraar

Polisnummer

Schade geclaimd bij de ziektekostenverzekeraar

Zo nee, waarom niet

Zo ja, was is beslissing van verzekeraar

Wij adviseren u gemaakte geneeskundige kosten eerst bij uw zorgverzekeraar te declareren!

Is er contact geweest met de Alarmcentrale ?

Nee, omdat (Geef uw toelichting waarom u geen contact heeft gehad met de Alarmcentrale).

Overzicht medische kosten buitenland (originele nota's en betalingsbewijzen bijvoegen)

Gemaakte kosten ( in euro's)

Zijn de kosten door u betaald ?

Ja

Nee

U kunt hier uw nota's en toelichting meezenden

Het verstrekken van onjuiste informatie is strafbaar. Misbruik wordt gemeld aan de betreffende instanties.

Buitengewone kosten Basisdekking / Hulpverlening vervoer*

Onder buitengewone kosten wordt onder meer verstaan: kosten van opsporing en redding, kosten in verband met overlijden, bijzonder vervoer in verband
met ziekte of ongeval van een verzekerde en kosten in verband met de terugkeer wegens overlijden of levensgevaar van familie.

Buitengewone kosten (In het algemeen dient voor vergoeding van deze kosten hulpverlening door de betreffende Alarmcentrale / Hulpdienst te zijn ingeroepen)

Aard van gebeurtenis waarvoor buitengewone kosten zijn gemaakt

Als kosten verband houden met overlijden / levensgevaar familielid, wat is de familielidrelatie

Hulpverlening vervoer* (Deze hulp wordt  indien meeverzekerd  uitsluitend verleend door de betreffende Alarmcentrale / Hulpdienst)
* Als hiervoor een beroep op de polis wordt gedaan, verzoeken wij u in een aparte bijlage een uitvoerige toelichting op de gebeurtenis te geven en van
de notas een lijst bij te voegen, zonodig met uitleg.

Merk en kenteken voertuig

Aard van de gebeurtenis waardoor het vervoermiddel is uitgevallen

Aard van de gebeurtenis waardoor de bestuurder is uitgevallen

PRIVACY-REGLEMENT

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam.
Door invulling en insturing van dit formulier verklaart u:
– de vragen en opgaven in dit schadeformulier naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
– dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
– van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
HET VERSTREKKEN VAN ONJUISTE INFORMATIE IS STRAFBAAR. MISBRUIK WORDT GEMELD AAN DE BETREFFENDE INSTANTIES
Noventas, haar holding en/of de met haar samenwerkende verzekeraars gebruiken uw persoonsgegevens eveneens voor het doen van (commerciële) aanbiedingen, versturen van nieuwsbrieven, WhatsApp berichten en andere activiteiten voor haar bedrijfsvoering zoals bijvoorbeeld informeren over betalingsachterstanden, wijzigingen in verzekeringen of acties. Indien u hier niet mee akkoord gaat kunt u dit aan ons doorgeven. Lees ook onze privacyverklaring.

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn schade. De (maandelijkse) administratiekosten van Noventas
(Zie DvD ) worden reeds bij mij geïncasseerd. Mocht dit niet correct zijn, dan ga ik hierbij akkoord dat vanaf
heden deze automatisch geïncasseerd worden. Deze schademelding wordt meteen in behandeling genomen.

. *

Ik ben klant bij Noventas en meld hierbij mijn schade. De (maandelijkse) administratiekosten van Noventas
(Zie DvD ) worden nog niet bij mij geïncasseerd. Ik ga hierbij akkoord met de automatische incasso voor deze
maandelijkse kosten zoals vermeld in het dienstverleningsdocument.
Deze schade wordt meteen in behandeling genomen. *

Indien u een vergoeding vraagt op de annuleringskostenverzekering in verband met ziekte of ongeval zou een medisch adviseur graag over nadere medische informatie van de u behandelende en of controlerende artsen / therapeuten beschikken. Dit is alleen mogelijk indien u daarmee instemt. Indien dit het geval is, wordt u een medische machtiging toegezonden die u verder moet invullen, ondertekenen en dit gehele formulier en terugzenden.