Aanmeldformulier professionele alarm opvolging
c-Alarm

Uw Gegevens
Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van cAlarm gebruik kunt maken

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

BSN:

Uw contactpersoon (waarschuwen in geval van calamiteit)
Wij vragen u een contactpersoon aan te wijzen.

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

Email adres

Relatie tot aanvrager

Graag laat ik al het contact via mijn contactpersoon verlopen *

Het betreft Professionele alarmopvolging a €47,80 per maand *

Alarmtype
Maak hier uw keuze voor uw alarmtype

Halszender :Het is gemakkelijk om de zender af of om te doen. De zender is spatdicht, dus ook te gebruiken in de douche.

Polszender: De zender zit vast op één plek en is daarom gemakkelijk te vinden en verschuift niet. De zender is spatdicht, dus ook te gebruiken in de douche.

Sieraad: Een fraai vormgegeven halszender in de vorm van een ketting met hanger. De zender is spatdicht, dus ook te gebruiken in de douche.

Medische gegevens
Deze gegevens delen wij met de zorgcentrale. Zij hebben deze nodig voor een goede en snelle alarmopvolging, zodat de juiste hulp kan worden gegeven.
U heeft altijd het recht persoonsgegevens te laten verwijderen. Bekijk hiervoor ook onze Privacyverklaring op www.focuscura.com/nl/privacyverklaring

Geefhieronder aan hoe goed u kunt:

Horen

Lopen

Zien

Praten

Kruis de medische aandoeningen aan die voor u gelden:

Vul hier de gegevens van uw huisarts in:

Naam huisarts

Telefoonnummer

Extra veiligheidsopties

cAlarm Start en Comfort: Extra hals- of polszender + € 6,15 per maand
Wil uw partner ook personenalarmering? Dan heeft u alleen een extra hals- of polszender nodig.
Wij nemen telefonisch contact met u op voor medische gegevens van uw partner.

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

cAlarm Comfort: Rookmelder + € 6,15 per maand
Deze slimme rookmelder geeft bij rook naast een geluidssignaal ook een signaal naar uw
contactpersoon per SMS.

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

Releatie tot aanvrager

CAlarm Comfort: Trekkoord met extra alarmknop + € 9.50 per maand
Wanneer u aan dit koord trekt, gaat er direct een signaal naar een hulpverlener
op de zorgcentrale. Laat deze extra alarmknop bijvoorbeeld installeren in de
slaapkamer, badkamer of het toilet.

cAlarm Comfort: Goedemorgen sms-service + €9.45 per maand
Dagelijks automatisch sms-bericht op basis van bewegingssensor naar uw mantelzorger
om te laten weten dat u aan de dag bent begonnen.

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

telefoonnummer

cAlarm Comfort: Extra halszender Het Sieraad + € 8,45 per maand
Maak naast de door u gekozen hals-of polszender ook gebruik van het Sieraad als extra
halszender. Het Sieraad heeft een luxe uitstraling en biedt u extra veiligheid en elegantie.

Woningtoegang
Hoe zorgt u voor woningtoegang voor uw zorgverleners?
Bij professionele alarmopvolging is dit verplicht. Wanneer er geen toegangsoplossing
bij installatie aanwezig is, dan kunnen wij c-Alarm niet installeren.

U regelt een toegangsoplossing via (Telelock)
Deze optie is verplicht indien u professionele opvolging kiest van de zorgorganisatie.
Wanneer cAlarm wordt geïnstalleerd dient de toegangsoplossing aanwezig te zijn bij
installatie van het cAlarm. *

Installatie cAlarm *

Zelfinstallatie ( alleen mogelijk bij cAlarm comfort) € 34,80 eenmalig

Standaardinstallatie € 75,20 eenmalig

Spoedinstallatie 75,20 + 75,20 extra = 150,40

Betalen
Voor het verwerken van uw personenalarmering werken wij met een automatische incasso.
Het is ook mogelijk om handmatig te betalen met een factuur.

Ik kies voor Automatische incasso

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

IBAN-nummer *

Zelf overmaken U ontvangt elke maand een factuur per e-mail van FocusCura die u handmatig overmaakt.

Ik wil de factuur graag per post ontvangen+€ 2,25 per factuur

Ik Ga akkoord bovenstaande *

Akkoordverklaring
Dit formulier en de hier genoemde prijzen zijn geldig tot 1 januari 2026.
Datum
Handtekening
– –
Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan FocusCura om de eenmalige kosten en maandelijks het abonnementsgeld van mijn rekening af te schrijven of te factureren.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de product voorwaarden van cAlarm. Deze vind ik op:
• www.focuscura.com/nl/algemene-voorwaarden-consumenten
• www.focuscura.com/nl/voorwaarden-calarm
Indien u heeft gekozen voor cAlarm Start:
cAlarm start maakt gebuikt van uw vaste telefoon- en internetverbinding. Afhankelijk van uw telefoon en internet abonnement, kunt u bij het maken van alarmoproepen te maken krijgen met aanvullende telefoonkosten.
Indien u heeft gekozen voor professionele alarmopvolging:
Ik ga door ondertekenen van dit formulier akkoord met de voorwaarden van de zorgorganisatie die is ingevuld. Ik geef toestemming om mijn gegevens aan de betreffende zorgorganisatie door te geven.
Ik bevestig dat mijn gegevens correct zijn ingevuld en informeer FocusCura zo spoedig mogelijk bij wijzigingen van mijn gegevens.

BSN:

* = Invoer verplicht

Aanmeldformulier professionele alarm opvolging c-Alarm

Aanmeldformulier professionele alarm opvolging
c-Alarm